吊装规范➤吊物不规范起吊滑落致1人死亡！信号工被追究刑事责任！

近日，绍兴市应急管理局发布了绍兴地铁2号线“10.19”物体撞击一般事故的调查报告。

2021年10月19日20时28分，位于越城区灵芝街道阳江西路的绍兴市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-01标段）越西路站施工现场，钢材 支架卸载过程中发生物件撞击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。吊装作业组织者、电缆信号工许云祥在吊装物未规范捆扎时继续指挥作业，未作技术交底就离开吊装作业现场；第一次进入履带吊工作半径，被不规则捆扎的悬挂物撞到，酿成事故。

注意：事故报告末尾有注释，建议阅读！

原文如下：

一、基本情况

（一）项目概况

绍兴市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-01标段）（以下简称“轨道交通2号线工程”）位于绍兴市岳城区（见图1）。经《省发改委关于绍兴城市轨道交通2号线一期工程初步设计初步设计的批复》（浙发改设计[2019]99号）批复。建设单位：（以下简称“市轨道交通集团”）；施工总承包：（以下简称“中铁广州局”）；监理单位：（以下简称“上海健科”）；专业分包商：（以下简称“南京达达”）；设备租赁单位：

该项目于2020年4月22日发布施工招标公告，并于2020年6月17日发布中标通知书，确认中铁广州局为中标单位，并于2020年7月签订施工合同。 招标内容路段为轨道交通二号线工程，包括越西路站。市建设局于2020年9月8日颁发了建设项目施工许可证。事发时的影像进度为主基坑施工阶段。

▲图1项目位置

（二）相关单位基本情况

2、专业分包商：南京达达，注册地址为南京市浦口区龙岗路16号207室。成立于2001年2月20日，法定代表人为易道客。其统一社会信用代码为998431Q。范围涵盖输电线路铁塔及钢结构制造；建筑安装；钢结构租赁、起重机械设备制造、安装、租赁、维修、技术服务；紧固件的生产和销售。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D332011378，资质类别等级：钢结构工程专业承包三级。本项目负责人南俊奎，现场代表易正平。

（三）签订合同

1、施工总承包：2020年7月，市轨道交通集团与中铁广州局签订《绍兴城市轨道交通2号线（SXGD2-TJSG-01标段）一期工程土建施工施工合同》 ”。承包范围：永久性工程（越西路站围护结构、主体结构、次要结构、辅助结构及防水施工，车站装修前墙沟施工；接地网工程；周边单位用户管线搬迁修复工程） ; 越西路站北侧化龙岩永久围堰施工）、临时工程（绿化搬迁、场地平整、残土运输等）及施工设备。

2、专业分包合同：2021年9月15日，中铁广州局与南京昌达签订《越西路站钢筋支架租赁及安装拆除二期工程施工专业分包合同》。合同内容为越西路车站钢支架租赁及安装拆除工程：0.609米直径钢支架租赁安装及拆除、0.8米直径钢支架租赁安装及拆除、钢支架自动伺服系统租赁安装、拆卸和维修。合同价（含税）5,741,078.60元，合同总工期：248天。

3、监理合同：2020年7月16日，市轨道交通集团与上海建科签订《绍兴城市轨道交通2号线一期工程全过程施工监理施工监理合同（SXGD2-TJJL-01标）部分）”。监理范围：绍兴城市轨道交通2号线一期工程TJJL01招标站（含越西路站）及标段工程及其他土建工程、绿化及周边环境修复等市政工程及范围内其他施工的土建工程监理工程范围、竣工保修监理。合同价768万元，

4、设备租赁合同：2021年10月1日，南京达达与上海鸿铭签订《履带起重机租赁合同》。租赁范围：租赁设备为90t履带吊，设备操作工4人。合同价53000元/月，合同期限：2个月。

（四）事故涉及的机器设备及相关人员基本情况

1、履带吊：生产厂家为，产权单位为上海鸿铭，型号规格为三一牌/SCC900A，出厂编号为CC0090BK2057，2020年3月23日出厂，最大起重量90t。它有财产登记和登记号码。是上海AJ-Ld00073。2021年9月29日办理安装通知，2021年10月3日完成验收和使用登记（见图2）。

▲图2事发履带起重机主机照片

二、相关人员信息：

许一松：南京昌达是这个项目的物资调度负责人。周润龙：运送钢材到工地的货车司机。

二、事故及救援情况

根据监控录像、约谈记录和现场检查，事故调查组综合分析事故过程如下：

2021 年 10 月 19 日

19:00左右，南京物资调度负责人许一松接到了钢支架发运通知吊装规范➤吊物不规范起吊滑落致1人死亡！信号工被追究刑事责任！，将任务交给了信号部电缆员徐云祥和司机李猛。履带式起重机 徐云祥安排普工李某红和焊工刘继元到越西路站卸货。

19时25分，许云祥、李猛、李某红、刘继元等人到达现场。19时33分，钢托运输车抵达主基坑40-41轴线。

19时49分，四人开始在钢支架上吊装和卸载货物。徐云祥负责指挥电缆，李萌负责操作履带吊，刘继元负责将货物挂在货车上，李某红负责在地面卸货。

19时53分，中铁广州局值班员刘斌来到吊装区确认卸车位置。

19时57分，两节钢支架同时吊装，未按规范要求绑扎。

20时14分，徐云祥在吊装作业中离开吊装区，吊装作业继续进行。

20时27分，另外两根钢支架吊装时，仍未按规范要求绑扎。

20时28分，吊物钢架正在下降时，李某红到吊物下，徒手扶住钢架。就在这时，两根钢筋突然错位，撞在了李某红的头上，李某红当即倒地。

事故发生后，刘继元、李萌、周润龙先后进入基坑，将李某宏抬到混凝土支撑梁上。随后李萌回到履带吊驾驶室操作吊车将两个钢支架降到地面。20时30分，120急救中心接到求助电话。20时44分，120救护车到达事故现场。经120医护人员现场检查，确定伤者头部被重物砸伤，造成头部变形、出血过多，并告知患者已死亡。越城区公安局灵芝街道派出所、市轨道交通集团相关人员，

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者李某宏，男，50岁，南京大铺工人，河南省扶沟县九原镇富里行政村皇富里村人。

（二）直接经济损失

事故共造成直接经济损失约150万元。

4、事故现场调查

（一）事发时的天气情况：多云，风力3-4级，气温13-19℃。起重工作是可能的。

（2）事发时设备及车辆停放位置：钢承运车和履带吊分别停在基坑40-41轴线以南2.3米和4.3米处，运输车辆停放在履带吊西侧4.3米处（见图3、图4）。

▲图3 事故现场复原航拍照片

▲图4 事故现场车辆位置

（三）事故死者位置：死者李某宏倒地血迹位置在基坑第41轴线以西6.25米处，距地基南侧6.5米处坑（见图5和图6）。

▲图5 事故中死者的位置

▲图6 事故死者血迹位置

（4）涉事履带吊的使用情况：两节钢支架重量分别为0.37吨和0.74吨，长度分别为1米和2米，直径均为0.8米。履带吊吊臂长度为37米，作业半径为19.8米。履带起重机当时的姿态吊重为10.5吨，吊起的两个钢支架总重量为1.11吨。履带吊性能满足吊装要求（见图7）。本次作业属于起重机械常规吊装作业，不属于危险工程范围。

事发后，事故调查组委托对事故中使用的履带吊和辅助索具进行了检查。经检查，履带起重机在钢支架卸载过程中各项性能完好，辅助索具满足使用要求。吊装过程中，未发生钢丝绳断裂、物品掉落等情况。

▲图7 事故现场履带起重机修复

五、事故原因及性质

（一）直接原因

(2) 间接原因

1、缺乏现场安全管理。南京昌达作为专业分包单位，安全生产主体责任落实不力。在职现象被忽视；安全管理和检查不到位，违规行为没有及时发现和制止。中铁广州局作为施工总承包单位，缺乏对分包商的管理，未能有效发挥施工现场的统一管理和协调作用，安全生产责任制和安全措施落实不力。

2、安全教育流于形式。南京昌达安全教育培训和安全技术交底不到位，日常安全教育培训和安全技术交底流于形式。

上海鸿铭作为设备租赁单位，未依法履行安全生产管理职责，未督促员工进行有效的安全生产教育和安全信息公开。对操作人员的安全教育、培训、公示流于形式。

3、安全监管不到位。作为上海建科监理单位，现场监理人员未有效履行职责，对安全生产工作重视不够，未及时督促施工单位加强现场安全管理吊装规范，落实安全生产主体责任，未及时发现并制止有关单位。作业，及时消除事故隐患。

4.监督管理不到位。市轨道交通集团作为施工单位，未能有效督促中铁广州局承担统一管理责任，未能有效督促建设、监理等相关单位落实施工现场安全管理工作。市建设局作为行业管理单位，未能有效督促中铁广州局、南京昌达落实安全管理责任，部分施工单位管理人员不在岗监管存在漏洞，安全管理工作不力。不到位，违规擅自操作。

（三）事故性质

经事故调查组调查，越城区“10·19”死亡事故系职工违规组织作业、相关单位安全管理不到位等原因造成的一起一般安全生产责任事故。事故类别为物体撞击。

六、事故责任及处理建议

（一）建议免于问责的负责人

1、南京达达普工李某红。安全意识淡薄，违反吊装作业安全制度，多次进入履带吊作业半径。他对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免除其责任。

（二）建议司法机关追究责任人刑事责任

1、南京昌达信号部电缆工、吊装指挥员徐云祥。作业组织混乱，违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）的规定 1、未按批准的吊装作业专项施工方案组织吊装作业，在吊装物未规范捆扎的情况下继续吊装作业，进行吊装作业，未停止吊装作业就离开吊装现场，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故。建议越城区公安局依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员

1、本项目钢支架租赁及安拆二期工程分包方南京昌达未落实安全生产主体责任，安全管理、安全教育培训、安全技术交底不彻底，以及项目负责人未按要求履职。对工作人员行为监控不到位，特种作业人员管理不严，信号部电缆工装备不足，存在普工、焊工等工种参与吊物绑扎或指挥、违反《安全生产法》第二十八条 2．根据《建设项目安全生产管理条例》第21条、第3条和《建筑起重机械安全监督管理条例》第25条第4款的规定，他们对事故的发生负有主要责任。根据《安全生产法》第一百一十四条的规定，管理局对其进行了行政处罚。

2、本项目履带起重机产权、租赁及其司机、其他特种设备操作员派遣单位上海鸿铭未对承租单位的安全生产工作进行协调管理，未定期进行安全检查；特种设备作业人员管理不严，未全面对相关人员进行安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第六款的规定。它实施行政处罚。

3、南京昌达总经理、主要负责人郑子良。建设单位主要负责人未依法履行安全生产责任，项目负责人管理不到位、不履行职责，未能有效监督企业及相关人员落实安全生产责任生产规章制度、安全教育培训和安全管理不深入，未及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第218条、《安全生产管理条例》第219条《建设项目安全生产》第十四条、第十五条、

4、陈家杰，上海鸿铭法定代表人、主要负责人。未依法履行本单位主要负责人的安全生产管理职责，未督促管理人员进行有效的安全生产教育和安全宣示，对作业人员进行安全教育、培训和宣示违反《安全生产法》第二十条第十三条的规定，建议市建设局依照《安全生产法》第九十四条、第十四条的规定予以行政处罚”。

5、上海鸿铭履带吊司机李猛。安全意识淡薄，在吊装载荷不规范、信号操作人员不值班时不停止吊装作业，违反《建筑施工吊装吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012） 15、《特种设备安全法》第十四条第十六条，建议市建设局依照《特种设备安全法》第九十二条第十七条的规定进行行政处理。

6.中铁广州局项目负责人迟启红。未依法依规履行项目负责人职责，违反《建设项目安全生产管理条例》第二十一条、《建设项目安全生产管理条例》第十八条规定的《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员的职称》《建筑施工企业负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员带班管理暂行办法》第十七条、第十九条、第十一条、第二十条施工现场”建议市建设局按照《建设项目安全生产管理规定》执行

7.上海建科项目监理工程师徐建松。未按照《关于落实建设项目安全生产监督责任的若干意见》的规定履行现场监督职责，对未履行职责的工程总承包单位项目负责人未有效落实监督未按规定履行职责，对总分包单位违规及现场钢支架吊装违规作业未得到有效治理，未及时消除事故隐患。现场安全检查流于形式，违反了《建设项目安全生产管理条例》第十四条第二十二条的规定。

（三）对相关公职人员的处理建议

至于当地党委政府和有关部门两名公职人员在事故调查中发现的问题和相关材料，已移交主管部门进一步调查处理。

七、事故预防及纠正措施

（一）全面落实企业安全生产主体责任。各项目参建单位要切实履行企业安全主体责任，加强施工现场各方面的安全管理，特别是开工前的安全隐患排查。要加大安全教育培训力度，组织各级员工开展事故案例警示、自身安全、安全防护、吊装等安全知识培训。要加强施工现场安全管理，特别是起重机械、特种设备、特种作业等。

（二）加强安全生产隐患闭环管理。市轨道交通集团要深刻吸取事故教训，认真履行施工单位法定职责，督促各施工单位落实安全责任，特别是特种设备和特种作业人员的管理，组织开展重大专项行动。督查整改，做到全覆盖，及时消除事故安全隐患，确保同类事故不再发生。监理单位要督促监理人员履行监理职责，严格工程机械使用许可审批，加强对下达监理指导意见的落实情况，

（三）认真履行行业主管部门安全监管职责。各有关部门要认真履行“三管三必须”“谁管谁负责”的部门监管职责。建设部门要通报事故，深刻反省事故，吸取事故教训，举一反三，加强对施工单位的安全监管，立即开展安全生产专项检查，严肃查处和整改。处理违反安全生产法律法规的行为，加大安全生产检查执法力度，及时发现事故隐患，督促施工企业立即整改，

笔记：

1 《建筑施工吊装吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012） 3.0.1 吊装吊装作业前，必须编制吊装作业专项施工方案，并公开安全技术措施；经本人认可，不得擅自更改。

3.0.2 起重机操作员、起重信号工、绳索操作员等特种作业人员必须持有特种作业资格证。

3.0.18...严禁在吊装结构下或吊杆下旋转范围内工作或行走...

3.0.24 吊装物的移动、起吊、停止、安装的全过程，应用信号量或通用手势信号进行指挥。如果信号不明确，则不应启动。上下联结要相互配合，也可以使用通讯工具。

2 《安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位工作安全。掌握安全操作技能，了解事故应急处理措施，了解自己在安全生产中的权利和义务。未通过安全生产教育培训的从业人员不得上岗...

3《建设项目安全生产管理规定》第二十一条……建设单位应当建立健全安全生产责任制和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，确保单位安全生产条件所需资金 公司将对其承担的建设项目进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。...第二十五条 垂直运输机械作业人员、安装拆卸作业人员、爆破作业人员、起重信号作业人员等特种作业人员，

4 《建筑起重机械安全监督管理条例》第二十五条 建筑起重机械安装、拆卸工、吊装信号工、吊装司机、钢丝绳操作员等特种作业人员，应当经建设主管部门考核合格，取得合格证后取得特种作业资格证书，方可上岗作业。

5 《安全生产法》第一百一十四条 发生安全生产事故，除依法要求责任生产经营单位承担相应赔偿等责任外，由应急管理部门处以罚款依照下列规定： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下罚款；

6 《安全生产法》第四十九条 生产经营项目、场地承包、租赁给其他单位的，生产经营单位应当与承包方、承租方签订安全生产专项管理协议，或者在合同或承包合同中注明租赁合同约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位应当统一协调管理承包承租单位的安全生产工作，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

7 《安全生产法》第一百零三条生产经营单位未与承包单位、承租单位签订安全生产管理专项协议，或者未在承包合同、租赁合同中明确各自安全生产管理责任的，合同中没有规定。统一协调管理安全生产的单位、承租人，责令限期改正，处5万元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以下罚款元; 逾期不改正的，责令停产停业整顿。

8 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产负有下列责任：

（一）建立健全和落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定本单位安全生产教育培训计划并组织实施；

（五）组织建立和实施安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，对本单位安全生产工作进行监督检查，及时消除生产安全事故隐患；

9 《建设项目安全生产管理条例》第二十一条 建设单位的主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。建设单位应当建立健全安全生产责任制和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保障本单位安全生产条件所需资金投入，定期和专项安全检查承接的建设项目。并做好安全检查记录。

建设单位的项目负责人应当是取得相应专业资格的人员。负责建设项目的安全施工，落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据项目支付情况组织制定安全施工措施消除安全事故隐患，及时如实报告生产安全事故。

10 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》 第十四条 主要负责人对本企业的安全生产工作全面负责，应当建立健全企业安全生产管理制度，建立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，确保安全生产投入，监督检查企业安全生产工作吊装规范，杜绝安全事故隐患及时处理，落实安全生产责任。

第十五条 主要负责人应当与项目负责人签订安全生产责任书，确定项目安全生产考核目标、奖惩措施以及企业为项目提供的安全管理和技术支持措施...

第十六条 主要负责人应当按照规定对企业承担的工程项目进行检查，对项目负责人的安全生产管理能力进行考核。发现项目负责人不履行职责的，责令改正；构成犯罪的，依法追究刑事责任。必要时调整项目负责人。检查结果应当记入企业和项目安全管理档案。

11《施工企业负责人和工程项目负责人在施工现场带班暂行办法》第六条施工企业负责人应当定期检查，每月检查时间不得少于其工作日的25%。

施工企业负责人在带队检查时，应当认真做好检查记录，并在企业和工程项目中存档备查。

第十一条项目负责人每月生产时间不得少于本月施工时间的80%。因其他事需离开施工现场时，应向工程建设单位请假，经批准后方可离开。不在期间，应委托项目相关负责人负责不在期间的日常工作。

12 《安全生产法》第九十五条 生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，造成安全生产事故的，由应急管理部门处以罚款按照下列规定：

（一）发生一般事故的，处上一年度年收入百分之四十的罚款；

13 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产负有下列责任：

（一）建立健全和落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定本单位安全生产教育培训计划并组织实施；

14 《安全生产法》第九十四条，生产经营单位主要负责人不履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处以罚款2万元以上5万元以下；，处5万元以上10万元以下罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。

15 《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012） 3.0.2 起重机操作人员、吊装信号工、电缆操作人员等特种作业人员必须持有特种作业资格证书。

16 《特种设备安全法》第十四条 特种设备安全管理人员、检测人员和操作人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检验人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，确保特种设备安全。

17 《特种设备安全法》第九十二条违反本规定，特种设备安全管理人员、检测人员和操作人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故的，吊销从业资格相关人员。

18 《施工安全生产管理条例》第二十一条 建设单位的项目负责人应当是取得相应专业资格的人员，对建设项目的安全施工负责，落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用得到有效使用，并根据项目特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，并及时报告生产安全事故及时和真实的方式。

19 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》 第十七条 项目负责人全面负责本项目的安全生产管理工作，应当建立项目安全工作机制生产管理制度和指定项目管理人员。落实安全责任，落实安全生产管理制度，确保项目安全生产费用有效使用。

第十八条 项目负责人应当按照规定实施项目安全生产管理，对部分风险较高的项目进行监控，及时查处施工现场安全事故隐患。隐患排查情况应当记入项目安全管理档案；按规定及时报告并开展现场救援。

20 《施工企业负责人和项目负责人在施工现场带班暂行办法》 第十一条项目负责人每月轮班生产时间不得少于本月施工时间的80%。因其他事需离开施工现场时，应向工程建设单位请假，经批准后方可离开。不在期间，应委托项目相关负责人负责不在期间的日常工作。

21 《建设项目安全生产管理条例》第六十六条……建设单位主要负责人或者项目负责人有前款违法行为的，不构成犯罪的，处2万元以上20万元以下罚款或者按照管理权限给予开除处分；自处罚执行完毕之日起或者处罚之日起5年内不得担任建设单位的主要负责人和工程项目负责人。

22 《建设项目安全生产管理条例》第十四条 工程监理单位应当对施工组织设计或者专项施工方案中的安全技术措施是否符合工程建设强制性标准进行审查。

工程监理单位在监理过程中发现安全事故隐患的，应当要求建设单位改正；构成犯罪的，应当依法整改。情况严重的，应当要求建设单位暂停施工，并及时向建设单位报告。建设单位拒不整改、拒不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

工程监理单位和监理工程师应当依照法律、法规和工程建设强制性标准进行监理，承担建设工程安全生产监理职责。