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来源：深圳市应急管理局、绍兴市应急管理局
关于深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站工地“10·26”跌落死亡事故的调查报告
2021年10月26日，福海街道和平社区深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站车站主体结构工程工地发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《 深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位、相关单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
1. 施工单位：中电建市政建设集团深圳工程有限公司（以下简称中电建市政深圳公司），法定代表人：宋卫强，统一社会信用代码：91440300MA5G39W809，企业类型：有限责任公司，注册资本：壹亿元整，住所：深圳市宝安区福海街道塘尾社区建安路金星工业园金星商务大厦802，成立日期：2020年03月13日，公司经营范围：建设工程项目管理、施工总承包等，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级等。
2. 劳务分包单位：河南同汇建筑劳务有限公司（以下简称同汇劳务公司），法定代表人：冯大伟，统一社会信用代码：91510107MA6AFBHN50，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：鹤壁市淇滨区淇水大道莲鹤大厦22楼2202室，成立日期：2010年8月31日，公司经营范围：建筑劳务分包等，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。
（二）事故相关单位概况
1. 建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团公司），法定代表人：辛杰，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层。
2. 监理单位：深圳地铁工程咨询有限公司（以下简称地铁咨询公司），法定代表人：张健君，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300741213839B，住所：深圳市南山区桃源街道塘朗社区留仙大道东塘朗车辆段内综合楼主楼1104，成立日期：2002年7月25日，公司经营范围：工程项目管理、工程监理等，资质类别及等级：工程监理房屋建筑工程专业甲级、工程监理市政公用工程专业甲级等。
（三）涉事工程相关概况
涉事工程为深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段，该工程共分有九个土建施工工区，其中事故发生地位于土建七工区的和平站工地内。
2018年3月份，地铁集团公司将涉事工程发包给中国电建联合体组织实施，并与之签订合同。中电建市政建设集团有限公司（以下简称中电建市政公司）为中国电建联合体成员之一，根据《联合体协议书》施工分工，由中电建市政公司负责深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建七工区的工程施工，具体包括：永和站（不含）—和平站—会展南站（不含）、会展北站（不含）—科技馆站—海上田园站（含）（3站4区间）的前期工程和土建工程。2021年1月23日，中电建市政公司将该工程未完工部分整体交由其子公司中电建市政深圳公司负责实施，中电建市政深圳公司任命张凯为七工区的项目经理。
2018年6月份，工程建设方地铁集团公司将深圳市城市轨道交通12号线工程监理12507标发包给地铁咨询公司，并签订有《工程监理合同》，监理范围为永和站（不含）—和平站、和平站—会展南站（不含）、会展北站（不含）—科技馆站、科技馆站—海上田园站（含）（3站4区间），地铁咨询公司任命梁万鹏为项目总监。
2021年1月28日，中电建市政深圳公司与同汇劳务公司签订《深圳地铁12号线土建七工区和平站主体结构工程合同书》，将深圳市城市轨道交通12号线和平站附属结构工程施工劳务分包给同汇劳务公司，同汇劳务公司任命刘明森为该工程的项目负责人。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年10月26日，同汇劳务公司工人郑海成、张县春、杨志敏、郑国兴在和平站负一层进行风阀墙的混凝土浇筑作业。12时30分许，4人在工地负一层吃完中午饭，准备进行另一条风阀墙的混凝土浇筑作业。杨志敏与郑国兴先行从南侧第三根脚手架立柱处徒手爬上脚手架二层作业平台，郑海成、张县春在南侧第一根脚手架立柱南侧商定由张县春先上脚手架，郑海成去脚手架对面的盾构吊出井边缘拿一个白色的水桶。当郑海成转身刚走了八九步时，就突然听到“啊”的一声，转过身看到张县春倒在地上受伤。经查：
1. 事故发生位置位于和平站车站主体结构工程工地负一层26轴盾构吊出井旁脚手架处，工人需上到脚手架二层作业平台进行混凝土浇筑作业，现场测得脚手架二层作业平台至地面的高度约为3.48米。
2. 杨志敏与郑国兴笔录反映事故发生时，两人已经爬上脚手架二层作业平台，而死者尚未攀爬至脚手架二层作业平台。根据死者倒地位置判断，死者是从脚手架南侧靠盾构吊出井处第一排脚手架立柱处开始攀爬脚手架，该处脚手架仅一层，一层至地面的高度约为1.83米。死者坠落后没有直接着地，倒地后腰部下方位置有杂乱堆放的脚手架连接杆，堆放高度约50至60厘米左右。
3.《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0206号）第四部分分析说明第1点：检验见死者体表有广泛性挫擦伤,肋骨多发性骨折伴肋间肌广泛出血,胸椎横断性骨折,解剖见双肺广泛性挫裂伤及挫裂,肝脏组织挫碎,这种体表损伤相对较轻而内部重的特点,符合接触钝性物体（如高坠）所致。
4. 施工现场脚手架设置有登高作业用的梯子和施工通道。工人进行登高作业时未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬脚手架上作业平台，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第5.1.1条“登高作业应借助施工通道、梯子及其他攀登设施和用具”的规定。
5. 中电建市政深圳公司有对死者进行三级安全教育培训，并提供有培训和考核记录，并制定有《脚手架安全操作规程》且在施工现场有张贴，工人进行登高作业时未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬脚手架上作业平台，违反了《脚手架安全操作规程》第十条“作业人员严禁徒手攀爬脚手架进入作业平台，必须由安全通道上下脚手架作业平台”的规定。
6. 中电建市政深圳公司安全监管缺位，未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
7. 同汇劳务公司安全监管缺位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
8. 地铁咨询公司对项目工程有按要求进行巡检，提供有监理日志、安全会议纪要、安全检查通报、安全隐患整改回复、工程暂停令等材料。事故当天上午按要求对风阀墙混凝土浇筑作业过程进行了旁站，事故发生时尚未开始进行混凝土浇筑作业，监理人员尚未到场旁站。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场工人立即过去查看情况。由于张县春倒地的位置杂物较多，郑海成就叫杨志敏、郑国兴及闻讯赶来的工友一起协力将张县春抬到旁边平坦的地方，同时郑海成呼叫同汇劳务公司施工现场负责人李志颖拨打120急救电话。120医护人员到达现场后对张县春进行了抢救，后经抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心对死者张县春做了死亡原因鉴定，出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0206号）鉴定意见：张县春系因肺、肝脏器严重损伤致失血性休克死亡，其余损伤则加速了死亡过程。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡，死者张县春，男，48岁，河南省汤阴县人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失约为人民币168万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
张县春在进行登高作业时，未借助梯子和施工通道，违章冒险徒手攀爬脚手架上作业平台，导致事故发生。
（二）间接原因
1. 中电建市政深圳公司未教育督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
2. 同汇劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
3. 中电建市政深圳公司项目经理张凯履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
4. 同汇劳务公司项目负责人刘明森履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站工地“10·26”跌落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 中电建市政深圳公司未教育督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 同汇劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1. 中电建市政深圳公司项目经理张凯履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 同汇劳务公司项目负责人刘明森履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
3. 张县春在进行登高作业时，未借助梯子和施工通道，违章冒险徒手攀爬脚手架上作业平台，导致发生事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。
市市政站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。市政站人员介入监督至事故发生前，共监督检查110次，监督频率为3.26次/月，符合《项目监督告知（计划）书》中不少于0.66次/月的要求；对该项目签发监督文书共202份，其中《质量安全监督检查意见书》110份，《责令整改通知书》55份，《责令停工通知书》2份，《施工质量安全违规行为记分通知书》31份，《恢复施工通知书》2份，《拟中止质量安全监督告知书》1份，《中止质量安全监督告知书》1份。以上责令整改问题，责任单位均已将整改回复报告报送市市政站，市市政站按规定进行了核查。
六、防范和整改措施
（一）中电建市政深圳公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。
2. 加强对施工现场的安全管理，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。
3. 加强对作业工人的管理，严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。
4. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）同汇劳务公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和安全生产条件。
2. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。
3. 加强对施工现场的安全管理，严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。
4. 建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。
5. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（三）地铁集团公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，督促其严格遵守施工方案进行施工；
2. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要督促施工单位及时整改。
（四）地铁咨询公司处应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 认真履行监理职责，严格落实施工现场带班规定，加强对施工现场的巡检，及时发现生产安全事故隐患；
2. 发现工程建设中存在质量或者施工安全隐患以及违法行为的，应当采取措施制止；不能有效制止的，应当报告主管部门、工程质量监督或者施工安全监督机构处理。
（五）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。
关于深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程机场东车辆段工地“10·7”物体打击死亡事故的调查报告
2021年11月1日，福永街道深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站工程工地负一层发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位、相关单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
1. 项目施工单位：中国水利水电第十一工程局有限公司（以下简称水电十一局公司），法定代表人：张玉峰，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：9141120017474494XT，注册资本：壹拾伍亿元整，住所：三门峡市黄河路中段147号;三门峡产业集聚区园通路1号创业中心409室（经营场所），成立日期：1985年11月26日，公司经营范围：水利水电工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级等。
2. 劳务施工单位：河南群腾建筑工程有限公司（以下简称群腾公司），法定代表人：张红军，主体类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91410581MA40YCH94P，住所：林州市龙山东路34号，成立日期：2017年05月10日，公司经营范围：施工劳务、房屋建筑工程施工、装饰装修工程施工等。资质类别及等级：施工劳务不分等级。
（二）事故相关单位概况
1. 建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团公司），法定代表人：辛杰，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层。
2. 监理单位：中煤中原（天津）建设监理咨询有限公司（以下简称中煤监理公司），法定代表人：白立涛，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120106MA05LGAW52，住所：天津市红桥区大丰路安顺大厦3号楼601—1515，成立日期：2016年11月4日，公司经营范围：建筑工程监理。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等。
（三）涉事工程相关概况
涉事工程为深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段，该工程共分九个施工工区，其中事故发生地位于五工区的机场东站工地负一层。
2018年6月份，工程建设方地铁集团公司将深圳市城市轨道交通12号线工程监理服务发包给中煤监理公司，并签订有《工程监理合同》，监理公司任命高金锁为项目总监。
2018年1月份，地铁集团公司将涉事工程发包给中国电建联合体组织实施，并签订了《联合体协议书》。根据《联合体协议书》约定，联合体成员水电十一局公司负责深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区的工程施工，具体包括：洲石路站（不含）—钟屋站区间、钟屋站、钟屋站—黄田站区间、机场东车辆段出入线、黄田站、黄田站—机场东站区间、机场东站（3站4区间）的前期工程和土建工程。后水电十一局公司成立了深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区项目经理部，任命余良碧为项目经理。
2020年8月份，水电十一局公司将深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站主体结构（II期）施工劳务分包给群腾公司，双方签订了《深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站主体结构（II期）劳务分包合同》，群腾公司任命张红军为该工程的负责人。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年11月1日19时许，群腾公司普工夜班带班陈玉良在工地工具房前安排奚海富、王民志、武胜恩和裴保伟当晚的工作是清理负一层的建筑垃圾和废弃材料。20时50分许，武胜恩在位于负一层30段区域的脚手架（以下简称涉事脚手架）上清理废弃建筑材料时，不慎从脚手架上坠落至负一层板面。经查：
1. 涉事脚手架高约4.4米，其顶部有部分需清理的建筑废弃材料，且在涉事脚手架最上层遗留有一把用于拆除作业的小铁锤，结合武胜恩1.78米的身高，可推断事发时武胜恩所站立的位置高于板面2米，属高处作业。
2. 群腾公司普工班组的主要工作内容是清理工区范围内的建筑垃圾和废弃材料，涉事脚手架上的模板、木方等废弃材料属于该班组清理范围。
3. 武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业，其行为不满足《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184—2009）第2.0.4条[ 《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.54条：在2米及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时必须系挂安全带。]的规定。
4. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
5. 水电十一局公司对入场前的普工班工人进行了公司级、项目部和班组级的三级安全教育和培训，且在工人入场施工后进行了安全标识及安全防护用具的专门教育培训，另在项目部工具房配备了安全帽、安全带、工作服、安全鞋等劳动防护用品，由各班组自行领取。
6. 水电十一局公司项目部提供了《工人入场三级教育登记表》《入场安全考试试题》《日常安全教育登记表》《安全标识及安全防护用具教育培训记录》《职业健康知识教育培训记录》等安全教育和培训材料以及《周例行检查记录》《月例行检查记录》《安全例会会议纪要》等日常安全巡查检查记录。
7. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，仅对普工班工人进行过口头的安全教育培训，没有培训记录及考核记录。
8. 中煤监理公司有按要求对项目工程进行巡检和旁站，监理公司提供有巡视《监理日记》《安全监理日志》及《隐患整改通知单》等材料，涉事班组的建筑垃圾清理作业不属于危险性较大的分部分项工程，无旁站要求。
（二）事故救援情况
事故发生后，工人奚海富立即通过对讲机通知其他工友前来救援，后裴保伟将武胜恩从负一层背到地面，群腾公司法定代表人张红军了解情况后立即用车将武胜恩送往福永人民医院抢救。经家属要求，2021年11月5日，武胜恩转入河南省邓州市芸生医院救治。12月3日，武胜恩家属办理了出院手续。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人重伤，伤者为武胜恩，男，55岁，河南省邓州市人。经医院诊断：1.特重型颅脑损伤：（1）弥漫性索损伤；（2）双侧额颞顶叶广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿；（3）脑肿胀；（4）颞叶钩回疝；（5）颅骨多发骨折；（6）颅底骨骨折；2.双肺挫伤；3.双侧胸腔积液。根据《事故伤害损伤工作日标准》（GB/T15499—1995）第9.10.1.2条的标准，伤者伤情诊断核定损失工作日约1500个工作日，超过105个工作日，属于重伤。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失约为人民币150万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业。
（二）间接原因
1. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
2. 项目经理余良碧对项目工程安全生产监管不力，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
3. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育和培训不足；且未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
4. 群腾公司主要负责人张红军未认真履行安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，深圳市城市轨道交通12号线土建五工区机场东站工程工地“11·1”高处坠落重伤事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对水电十一局公司进行罚款处罚，但水电十一局公司的上述违法行为，由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。
2. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育和培训不足；且未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对群腾公司进行罚款处罚，群腾公司的上述违法行为，由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。
（二）事故责任人员
1. 武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业。其行为不满足《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.4条的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于群腾公司未对武胜恩进行必要的安全教育和培训，且在本起事故武胜恩已受重伤，建议由群腾公司根据公司安全生产管理相关规定对武胜恩进行内部处理。
2. 项目经理余良碧对项目工程安全生产监管不力，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
3. 群腾公司主要负责人张红军未认真履行安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。
市市政站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。市市政站介入监督至事故发生前，共监督检查133次，监督频率为3.69次/月（《项目监督告知（计划）书》要求不少于0.66次/月）；对该项目签发监督文书共268份，其中《质量安全监督检查意见书》133份，《责令整改通知书》73份，《责令停工通知书》8份，《施工质量安全违规行为记分通知书》45份，《恢复施工通知书》9份。以上责令整改问题，责任单位已整改，市市政站按规定进行了核查。
六、防范和整改措施
（一）群腾公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；告知作业人员施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施。
2. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。
3. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对员工的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
4. 公司主要负责人应认真履行安全管理职责，严格落实本单位的安全生产教育和培训计划，及认真督促、检查本单位的安全生产工作。
（二）水电十一局公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强对施工现场的安全管理，对查出的事故隐患要及时整改；加强对作业人员的日常管理，督促其严格履行岗位职责、遵守工地安全管理要求。
2. 召开事故警示教育会，提高员工安全防范意识和安全操作技能；严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。
3. 项目部负责人应认真督促和检查本项目安全生产工作，加强作业现场监督管理，确保作业过程中安全管理措施落实。
（三）监理单位中煤中原（天津）建设监理咨询有限公司要严格履行工程监理职责，加强安全巡视，发现安全隐患的，应及时督促施工单位整改，不能及时消除的或施工单位拒不整改且不停止施工的，应及时报告给建设单位和住建部门。
（四）深圳市地铁集团有限公司作为涉事项目的建设单位，要切实履行统一协调、管理职责，加强对施工现场的安全检查，督促施工单位严格遵守安全生产相关的法律法规，保障安全施工、文明施工，杜绝安全事故的发生。
（五）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。
绍兴地铁2号线“10·19”物体打击一般事故调查报告
近日，绍兴市应急管理局公开了绍兴地铁2号线“10·19”物体打击一般事故调查报告。
原文如下：
2021年10月19日20时28分，位于越城区灵芝街道洋江西路上的绍兴市城市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-01标段）越西路站工地内，南京长达管塔钢结构有限责任公司在进行钢支撑卸货过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。
为认真落实市委主要领导批示精神，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，10月21日，市政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市建设局、市轨道交通集团等部门组成的越城区“10?19”亡人事故调查组（以下简称“事故调查组”），聘请了专家参加，并邀请了市人民检察院参加，对事故开展全面调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和有关企业、单位、人员的责任，提出了处理意见、防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程项目概况
绍兴市城市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-01标段）（以下简称“轨道交通2号线工程”）位于绍兴市越城区（见图1）。经《省发展改革委关于绍兴市城市轨道交通2号线一期工程初步设计的批复》（浙发改设计〔2019〕99号）同意建设。建设单位：绍兴市轨道交通集团有限公司（以下简称“市轨道交通集团”）；施工总承包单位：中铁广州工程局集团有限公司（以下简称“中铁广州局”）；监理单位：上海建科工程咨询有限公司（以下简称“上海建科”）；专业分包单位：南京长达管塔钢结构有限责任公司（以下简称“南京长达”）；设备租赁单位：上海宏铭机械设备安装有限公司（以下简称“上海宏铭”）。
项目于2020年4月22日发布施工招标公告，2020年6月17日下发中标通知书，确定中铁广州局为中标单位，2020年7月签订施工合同。标段内容为轨道交通2号线工程，包含越西路站，于2020年9月8日由市建设局核发建筑工程施工许可证，事发时形象进度为主体基坑施工阶段。
图1工程项目位置
（二）相关单位基本情况
1. 施工总承包单位：中铁广州局，注册地址位于广东省广州市南沙区进港大道582号，成立于2016年11月11日，法定代表人唐云，统一社会信用代码：91440101MA59G0NT5Y，经营范围为铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；预应力工程施工(含制梁工程)；公路工程建筑；市政公用工程施工；港口及航运设施工程建筑；海洋工程建筑；房屋建筑工程施工；建筑物拆除(不含爆破作业）；工程勘察设计；建筑工程、土木工程技术咨询服务等。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D144106896，资质类别及等级：建设工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级等资质。本项目负责人为池启红，驻工地代表为姜涛，项目安全总监杜国华。
2. 专业分包单位：南京长达，注册地址位于南京市浦口区龙港路16号207室，成立于2001年2月20日，法定代表人伊道科，统一社会信用代码：91320111724598431Q，经营范围为输电线路铁塔、钢结构制造；建筑安装；钢结构租赁、起重机械设备制造、安装、租赁、维修、技术服务；紧固件生产、销售。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D332011378，资质类别及等级：钢结构工程专业承包叁级。本项目负责人为南俊奎，驻工地代表为伊正平。
3. 监理单位：上海建科，注册地址位于上海市崇明区秀山路34号，成立于1997年6月6日，法定代表人张强，统一社会信用代码：913102308331524636，经营范围为工程建设监理及咨询，工程造价咨询，建设工程招投标代理，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务，（系统集成、计算机软件、网络工程、节能技术、建筑）科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询及技术服务，电子产品的销售及加工。持有《工程监理资质证书》，证书编号：E131000559-7/6，资质等级：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。本项目总监理工程师为刘建民，安全监理员为徐坚松。
4. 设备租赁单位：上海宏铭，地址位于上海市闵行区元江路5500号第1幢F4175室，成立于2019年3月5日，法定代表人陈佳杰，统一社会信用代码：91310112MA1GCCG89J，经营范围为机械设备安装、维修，机械设备租赁，建设工程、市政工程、土石方建设工程专业施工、地基与基础建设工程专业施工、附着升降脚手架建设工程专业施工，人力装卸服务，建筑材料、机械设备、家具、五金交电的销售。本项目负责人为万广凯。
5. 建设单位：市轨道交通集团，注册地址位于浙江省绍兴市越城区越西路833号14层，成立于2015年8月24日，统一社会信用代码：91330600355349519F，经营范围为轨道交通工程投资、建设、运营（凭特许批准）、管理、技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让等。本工程业主代表、项目负责人为任鑫。
6. 监督管理单位：绍兴市质量安全监督管理中心（以下简称“市质安中心”），办公地址位于绍兴市凤林西路155号，统一社会信用代码：12330600063187845B。主要职责：承担绍兴市建设工程质量安全管理的业务指导，承担市本级管辖区内城市轨道交通等市政基础设施和房屋建筑工程的施工质量、安全文明施工、工程责任主体和施工质量检测机构质量行为管理的相关工作等。本项目现场安全监督员为俞敏敏。
（三）合同签订情况
1. 施工总承包合同：2020年7月，市轨道交通集团和中铁广州局签订《绍兴市城市轨道交通2号线一期工程土建施工（SXGD2-TJSG-01标段）建设工程施工合同》。承包范围：永久工程（越西路站围护结构、主体结构、二次结构、附属结构及防水等施工，车站装修前的离壁沟等施工；接地网工程；周边单位用户管线迁改及恢复工程；越西路站北侧里画龙延永久围堰施工），临时工程（绿化迁移、场地平整及余土外运等）和施工设备。合同价（含税）335694613元，合同工期：1125天。
2. 专业分包合同：2021年9月15日，中铁广州局和南京长达签订《越西路站钢支撑租赁及安拆二期工程建设工程施工专业分包合同》，合同内容为越西路站钢支撑租赁及安拆工程：直径0.609米钢支撑租赁安拆、直径0.8米钢支撑租赁安拆、钢支撑自动伺服系统租赁安拆维护。合同价（含税）5741078.60元，合同总工期：248天。
3. 监理合同：2020年7月16日，市轨道交通集团和上海建科签订《绍兴市城市轨道交通2号线一期工程全过程施工监理（SXGD2-TJJL-01标段）监理合同》。监理范围：绍兴市城市轨道交通2号线一期工程土建监理TJJL01标段的车站（含越西路站）及区间工程等土建工程，绿化和周边环境恢复等市政工程以及其他工程范围内的施工、竣工及保修等的监理。合同价7680000元，监理服务期限：合同签订之日起至绍兴市城市轨道交通2号线一期工程试运营满两年。
4. 设备租赁合同：2021年10月1日，南京长达和上海宏铭签订《履带起重机租赁合同》。租赁范围：租赁设备为90t履带吊及设备操作人员4人。合同价53000元/月，合同使用期：2个月。
（四）事发机械设备及相关人员基本情况
1. 履带起重机：生产厂家为浙江三一装备有限公司，产权单位为上海宏铭，型号规格为三一牌/SCC900A，出厂编号为CC0090BK2057，2020年3月23日出厂，最大起重量90t，有产权备案登记，登记编号为沪AJ-Ld00073。2021年9月29日办理安装告知，2021年10月3日完成检测验收和使用登记（见图2）。
吊装卸货，许运祥负责司索指挥，李猛负责操作履带起重机，刘吉元负责在货车上进行货物挂钩，李某红负责在地面上进行货物解钩。19时53分，中铁广州局值班人员刘斌来到吊装区域，确认卸货位置。19时57分开始同时起吊两段钢支撑，未按照规范要求捆扎。20时14分，许运祥在吊装作业进行期间离开吊装区域，吊装作业仍继续进行。20时27分，起吊另外两段钢支撑时，仍未按照规范要求捆扎。20时28分，当吊物钢支撑正在下放时，李某红进入吊物下方徒手去扶钢支撑，此时两段钢支撑突然错位，砸中李某红头部，李某红随即倒地。
事故发生后，刘吉元、李猛、周润龙三人先后进入基坑，将李某红抬至混凝土支撑梁上，随后李猛返回履带起重机驾驶室操作吊机将两段钢支撑放至地面。20时30分，120急救中心接到求助电话。20时44分，120急救车到达事故现场，经120医务人员现场检验，判定伤者为重物砸伤头部，引起头部变形且出血量过大，告知患者已死亡。越城区公安分局灵芝街道派出所、市轨道交通集团、灵芝街道办事处等单位的相关人员先后到达现场进行事故调查取证并组织开展善后处置工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
(一)事故造成人员伤亡情况
死者李某红，男，50岁，系南京长达普工，河南省扶沟县韭园镇甫李行政村黄甫李村人。
(二)直接经济损失
事故共造成直接经济损失约150万元。
四、事故现场勘查情况
（一）事发时天气条件：阴天，风力3-4级，温度13-19℃。可以进行吊装作业。
（二）事发时设备、车辆停放位置：钢支撑运输车辆及履带起重机分别停放于基坑第40-41轴南侧2.3米、4.3米处，运输车在履带起重机西侧4.3米处（见图3、图4）。
图4事故现场车辆位置
（三）事故死者位置：死者李某红倒地及血迹位置为基坑41轴西侧6.25米处，离基坑南边6.5米（见图5、图6）。
图5事故死者倒地位置
起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）1之规定，未按批准的吊装作业专项施工方案组织开展吊装作业，吊物捆扎不规范的情况下仍继续指挥进行吊装作业，未停止吊装作业的情形下擅自离开吊装现场，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由越城区公安分局依法追究刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员
1. 南京长达，本项目钢支撑租赁及安拆二期工程分包单位，安全生产主体责任不落实，安全管理、安全教育培训和安全技术交底不彻底，对项目负责人未按要求在岗履职的行为失察失管，特种作业人员管理松懈，信号司索工配备不足，存在普工、焊工等其他工种参与吊物捆扎或指挥现象，违反《安全生产法》第二十八条2、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十五条3和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十五条4之规定，对事故发生负有主要责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条5之规定，对其进行行政处罚。
2. 上海宏铭，本项目履带起重机产权、出租及其司机等特种设备作业人员派遣单位，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查；特种设备作业人员管理松懈，未能全面开展相关人员安全教育与培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条6之规定，建议市建设局依据《安全生产法》第一百零三条7之规定，对其进行行政处罚。
3. 郑自良，南京长达总经理、主要负责人。未依法履行施工单位主要负责人的安全生产职责，对项目负责人不到位、不履职现象疏于管理，未有效督促企业及相关人员落实安全生产规章制度，安全教育培训和安全管理不彻底，未及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第二十一条8、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条9、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十四条、第十五条、第十六条10和《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》第六条、第十一条11之规定，对事故发生负有主要责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条12之规定，对其进行行政处罚。
4. 陈佳杰，上海宏铭法人代表、主要负责人。未依法履行本单位主要负责人安全生产管理职责，未督促管理人员开展有效的安全生产教育和安全交底，对作业人员的安全教育、培训、交底流于形式，违反《安全生产法》第二十一条13之规定，建议市建设局按照《安全生产法》第九十四条14之规定，对其进行行政处罚。
5. 李猛，上海宏铭履带起重机司机。安全意识淡薄，在吊物捆扎不规范、信号司索工不在岗的情况下未停止吊装作业，违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）15和《特种设备安全法》第十四条16规定，建议市建设局按照《特种设备安全法》第九十二条17之规定，对其进行行政处理。
6. 池启红，中铁广州局项目负责人。未按照法律法规规定履行项目负责人职责，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条18、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十七条、第十八条19和《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》第十一条20之规定，建议市建设局按照《建设工程安全生产管理条例》第六十六条21之规定对其进行行政处罚。
7. 徐坚松，上海建科项目监理工程师。未按照《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》规定内容履行现场监理职责，对工程总承包单位的项目负责人未按要求在岗履职的行为未有效实施监理，对总分包单位的违规行为和现场钢支撑起重吊装违章作业未进行有效管理，未能及时消除事故隐患，现场安全巡检流于形式，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条22之规定，建议市建设局按照建筑施工领域法律法规进行处理。
（三）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府和有关部门的2名公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交有权机关进一步调查处理。
七、事故防范和整改措施
（一）全面落实企业安全生产主体责任。各项目参建单位要切实履行企业安全主体责任，强化施工现场各个环节的安全管理，特别是开工前的安全隐患排查。要加大安全教育培训工作力度，分层级组织员工开展事故案例警示、自我安全、安全防护、起重吊装等安全知识培训。要加强对工程施工现场特别是对起重机械等特种设备、特种作业的安全管理，进一步完善并严格落实安全规章制度和安全防护措施。
（二）加强安全生产隐患治理闭环管理。市轨道交通集团要深刻吸取事故教训，认真履行建设单位的法定职责，督促各施工单位落实安全责任，特别是特种设备和特种作业人员的管理，组织开展大检查大整治，做到全覆盖，及时消除事故安全隐患，确保不再发生类似事故。监理单位要督促监理人员履行好监理职责，对施工机械使用的报批进行严格审核，加强对下达的监理指令执行的跟踪落实工作，督促施工单位开展从业人员安全教育培训。
（三）认真履行行业部门安全监管责任。各有关部门要认真履行“三管三必须”和“谁主管谁负责”的部门监管职责。建设部门要对事故进行通报，深刻反思事故，吸取事故教训，举一反三，加强建设施工单位的安全监管，立即开展安全生产专项检查，严肃查处安全生产违法违规行为，加大安全生产巡查执法力度，及时发现事故隐患，督促施工企业立即整改，切实消除各类事故隐患，营造稳步有序的安全大环境。
注释：
1 《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.1起重吊装作业前，必须编制吊装作业的专项施工方案，并应进行安全技术措施交底；作业中，未经技术负责人批准，不得随意更改。
3.0.2起重机操作人员、起重信号工、司索工等特种作业人员必须持特种作业资格证书上岗。
3.0.18……严禁在已吊起的构建下面或起重臂下旋转范围内作业或行走……
3.0.24对起吊物进行移动、吊升、停止、安装时的全过程应采用旗语或通用手势信号进行指挥，信号不明不得启动，上下联系应相互协调，也可采用通信工具。
2 《安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业……
3 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条……施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。……第二十五条垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
4 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十五条建筑起重机械安装拆卸工、起重信号工、起重司机、司索工等特种作业人员应当经建设主管部门考核合格，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
5 《安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
6 《安全生产法》第四十九条生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
7 《安全生产法》第一百零三条生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
8 《安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
9 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
10 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十四条主要负责人对本企业安全生产工作全面负责，应当建立健全企业安全生产管理体系，设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，保证安全生产投入，督促检查本企业安全生产工作，及时消除安全事故隐患，落实安全生产责任。
第十五条主要负责人应当与项目负责人签订安全生产责任书，确定项目安全生产考核目标、奖惩措施，以及企业为项目提供的安全管理和技术保障措施……
第十六条主要负责人应当按规定检查企业所承担的工程项目，考核项目负责人安全生产管理能力。发现项目负责人履职不到位的，应当责令其改正；必要时，调整项目负责人。检查情况应当记入企业和项目安全管理档案。
11 《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》第六条建筑施工企业负责人要定期带班检查，每月检查时间不少于其工作日的25%。
建筑施工企业负责人带班检查时，应认真做好检查记录，并分别在企业和工程项目存档备查。
第十一条项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%。因其他事务需离开施工现场时，应向工程项目的建设单位请假，经批准后方可离开。离开期间应委托项目相关负责人负责其外出时的日常工作。
12 《安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
13 《安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
14 《安全生产法》第九十四条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。
15 《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.2起重机操作人员、起重信号工、司索工等特种作业人员必须持特种作业资格证书上岗。
16 《特种设备安全法》第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资质，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。
17 《特种设备安全法》第九十二条违反本规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故，吊销相关人员的资格。
18《建设工程安全生产管理条例》第二十一条施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
19《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十七条项目负责人对本项目安全生产管理全面负责，应当建立项目安全生产管理体系，明确项目管理人员安全职责，落实安全生产管理制度，确保项目安全生产费用有效使用。
第十八条项目负责人应当按规定实施项目安全生产管理，监控危险性较大分部分项工程，及时排查处理施工现场安全事故隐患，隐患排查处理情况应当记入项目安全管理档案；发生事故时，应当按规定及时报告并开展现场救援。
20《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》第十一条项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%。因其他事务需离开施工现场时，应向工程项目的建设单位请假，经批准后方可离开。离开期间应委托项目相关负责人负责其外出时的日常工作。
21《建设工程安全生产管理条例》第六十六条……施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分；自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。
22《建设工程安全生产管理条例》第十四条工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
来源：深圳市应急管理局、绍兴市应急管理局
关于深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站工地“10·26”跌落死亡事故的调查报告
2021年10月26日，福海街道和平社区深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站车站主体结构工程工地发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《 深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位、相关单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
1. 施工单位：中电建市政建设集团深圳工程有限公司（以下简称中电建市政深圳公司），法定代表人：宋卫强，统一社会信用代码：91440300MA5G39W809，企业类型：有限责任公司，注册资本：壹亿元整，住所：深圳市宝安区福海街道塘尾社区建安路金星工业园金星商务大厦802，成立日期：2020年03月13日，公司经营范围：建设工程项目管理、施工总承包等，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级等。
2. 劳务分包单位：河南同汇建筑劳务有限公司（以下简称同汇劳务公司），法定代表人：冯大伟，统一社会信用代码：91510107MA6AFBHN50，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：鹤壁市淇滨区淇水大道莲鹤大厦22楼2202室，成立日期：2010年8月31日，公司经营范围：建筑劳务分包等，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。
（二）事故相关单位概况
1. 建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团公司），法定代表人：辛杰，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层。
2. 监理单位：深圳地铁工程咨询有限公司（以下简称地铁咨询公司），法定代表人：张健君，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300741213839B，住所：深圳市南山区桃源街道塘朗社区留仙大道东塘朗车辆段内综合楼主楼1104，成立日期：2002年7月25日，公司经营范围：工程项目管理、工程监理等，资质类别及等级：工程监理房屋建筑工程专业甲级、工程监理市政公用工程专业甲级等。
（三）涉事工程相关概况
涉事工程为深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段，该工程共分有九个土建施工工区，其中事故发生地位于土建七工区的和平站工地内。
2018年3月份，地铁集团公司将涉事工程发包给中国电建联合体组织实施，并与之签订合同。中电建市政建设集团有限公司（以下简称中电建市政公司）为中国电建联合体成员之一，根据《联合体协议书》施工分工，由中电建市政公司负责深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建七工区的工程施工，具体包括：永和站（不含）—和平站—会展南站（不含）、会展北站（不含）—科技馆站—海上田园站（含）（3站4区间）的前期工程和土建工程。2021年1月23日，中电建市政公司将该工程未完工部分整体交由其子公司中电建市政深圳公司负责实施，中电建市政深圳公司任命张凯为七工区的项目经理。
2018年6月份，工程建设方地铁集团公司将深圳市城市轨道交通12号线工程监理12507标发包给地铁咨询公司，并签订有《工程监理合同》，监理范围为永和站（不含）—和平站、和平站—会展南站（不含）、会展北站（不含）—科技馆站、科技馆站—海上田园站（含）（3站4区间），地铁咨询公司任命梁万鹏为项目总监。
2021年1月28日，中电建市政深圳公司与同汇劳务公司签订《深圳地铁12号线土建七工区和平站主体结构工程合同书》，将深圳市城市轨道交通12号线和平站附属结构工程施工劳务分包给同汇劳务公司，同汇劳务公司任命刘明森为该工程的项目负责人。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年10月26日，同汇劳务公司工人郑海成、张县春、杨志敏、郑国兴在和平站负一层进行风阀墙的混凝土浇筑作业。12时30分许，4人在工地负一层吃完中午饭，准备进行另一条风阀墙的混凝土浇筑作业。杨志敏与郑国兴先行从南侧第三根脚手架立柱处徒手爬上脚手架二层作业平台，郑海成、张县春在南侧第一根脚手架立柱南侧商定由张县春先上脚手架，郑海成去脚手架对面的盾构吊出井边缘拿一个白色的水桶。当郑海成转身刚走了八九步时，就突然听到“啊”的一声，转过身看到张县春倒在地上受伤。经查：
1. 事故发生位置位于和平站车站主体结构工程工地负一层26轴盾构吊出井旁脚手架处，工人需上到脚手架二层作业平台进行混凝土浇筑作业，现场测得脚手架二层作业平台至地面的高度约为3.48米。
2. 杨志敏与郑国兴笔录反映事故发生时，两人已经爬上脚手架二层作业平台，而死者尚未攀爬至脚手架二层作业平台。根据死者倒地位置判断，死者是从脚手架南侧靠盾构吊出井处第一排脚手架立柱处开始攀爬脚手架，该处脚手架仅一层，一层至地面的高度约为1.83米。死者坠落后没有直接着地，倒地后腰部下方位置有杂乱堆放的脚手架连接杆，堆放高度约50至60厘米左右。
3.《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0206号）第四部分分析说明第1点：检验见死者体表有广泛性挫擦伤,肋骨多发性骨折伴肋间肌广泛出血,胸椎横断性骨折,解剖见双肺广泛性挫裂伤及挫裂,肝脏组织挫碎,这种体表损伤相对较轻而内部重的特点,符合接触钝性物体（如高坠）所致。
4. 施工现场脚手架设置有登高作业用的梯子和施工通道。工人进行登高作业时未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬脚手架上作业平台，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第5.1.1条“登高作业应借助施工通道、梯子及其他攀登设施和用具”的规定。
5. 中电建市政深圳公司有对死者进行三级安全教育培训，并提供有培训和考核记录，并制定有《脚手架安全操作规程》且在施工现场有张贴，工人进行登高作业时未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬脚手架上作业平台，违反了《脚手架安全操作规程》第十条“作业人员严禁徒手攀爬脚手架进入作业平台，必须由安全通道上下脚手架作业平台”的规定。
6. 中电建市政深圳公司安全监管缺位，未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
7. 同汇劳务公司安全监管缺位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
8. 地铁咨询公司对项目工程有按要求进行巡检，提供有监理日志、安全会议纪要、安全检查通报、安全隐患整改回复、工程暂停令等材料。事故当天上午按要求对风阀墙混凝土浇筑作业过程进行了旁站，事故发生时尚未开始进行混凝土浇筑作业，监理人员尚未到场旁站。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场工人立即过去查看情况。由于张县春倒地的位置杂物较多，郑海成就叫杨志敏、郑国兴及闻讯赶来的工友一起协力将张县春抬到旁边平坦的地方，同时郑海成呼叫同汇劳务公司施工现场负责人李志颖拨打120急救电话。120医护人员到达现场后对张县春进行了抢救，后经抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心对死者张县春做了死亡原因鉴定，出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0206号）鉴定意见：张县春系因肺、肝脏器严重损伤致失血性休克死亡，其余损伤则加速了死亡过程。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡，死者张县春，男，48岁，河南省汤阴县人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失约为人民币168万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
张县春在进行登高作业时，未借助梯子和施工通道，违章冒险徒手攀爬脚手架上作业平台，导致事故发生。
（二）间接原因
1. 中电建市政深圳公司未教育督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
2. 同汇劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
3. 中电建市政深圳公司项目经理张凯履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
4. 同汇劳务公司项目负责人刘明森履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站工地“10·26”跌落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 中电建市政深圳公司未教育督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 同汇劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1. 中电建市政深圳公司项目经理张凯履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 同汇劳务公司项目负责人刘明森履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
3. 张县春在进行登高作业时，未借助梯子和施工通道，违章冒险徒手攀爬脚手架上作业平台，导致发生事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。
市市政站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。市政站人员介入监督至事故发生前，共监督检查110次，监督频率为3.26次/月，符合《项目监督告知（计划）书》中不少于0.66次/月的要求；对该项目签发监督文书共202份，其中《质量安全监督检查意见书》110份，《责令整改通知书》55份，《责令停工通知书》2份，《施工质量安全违规行为记分通知书》31份，《恢复施工通知书》2份，《拟中止质量安全监督告知书》1份，《中止质量安全监督告知书》1份。以上责令整改问题，责任单位均已将整改回复报告报送市市政站，市市政站按规定进行了核查。
六、防范和整改措施
（一）中电建市政深圳公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。
2. 加强对施工现场的安全管理，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。
3. 加强对作业工人的管理，严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。
4. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）同汇劳务公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和安全生产条件。
2. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。
3. 加强对施工现场的安全管理，严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。
4. 建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。
5. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（三）地铁集团公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，督促其严格遵守施工方案进行施工；
2. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要督促施工单位及时整改。
（四）地铁咨询公司处应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 认真履行监理职责，严格落实施工现场带班规定，加强对施工现场的巡检，及时发现生产安全事故隐患；
2. 发现工程建设中存在质量或者施工安全隐患以及违法行为的，应当采取措施制止；不能有效制止的，应当报告主管部门、工程质量监督或者施工安全监督机构处理。
（五）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。
关于深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程机场东车辆段工地“10·7”物体打击死亡事故的调查报告
2021年11月1日，福永街道深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站工程工地负一层发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位、相关单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
1. 项目施工单位：中国水利水电第十一工程局有限公司（以下简称水电十一局公司），法定代表人：张玉峰，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：9141120017474494XT，注册资本：壹拾伍亿元整，住所：三门峡市黄河路中段147号;三门峡产业集聚区园通路1号创业中心409室（经营场所），成立日期：1985年11月26日，公司经营范围：水利水电工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级等。
2. 劳务施工单位：河南群腾建筑工程有限公司（以下简称群腾公司），法定代表人：张红军，主体类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91410581MA40YCH94P，住所：林州市龙山东路34号，成立日期：2017年05月10日，公司经营范围：施工劳务、房屋建筑工程施工、装饰装修工程施工等。资质类别及等级：施工劳务不分等级。
（二）事故相关单位概况
1. 建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团公司），法定代表人：辛杰，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层。
2. 监理单位：中煤中原（天津）建设监理咨询有限公司（以下简称中煤监理公司），法定代表人：白立涛，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120106MA05LGAW52，住所：天津市红桥区大丰路安顺大厦3号楼601—1515，成立日期：2016年11月4日，公司经营范围：建筑工程监理。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等。
（三）涉事工程相关概况
涉事工程为深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段，该工程共分九个施工工区，其中事故发生地位于五工区的机场东站工地负一层。
2018年6月份，工程建设方地铁集团公司将深圳市城市轨道交通12号线工程监理服务发包给中煤监理公司，并签订有《工程监理合同》，监理公司任命高金锁为项目总监。
2018年1月份，地铁集团公司将涉事工程发包给中国电建联合体组织实施，并签订了《联合体协议书》。根据《联合体协议书》约定，联合体成员水电十一局公司负责深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区的工程施工，具体包括：洲石路站（不含）—钟屋站区间、钟屋站、钟屋站—黄田站区间、机场东车辆段出入线、黄田站、黄田站—机场东站区间、机场东站（3站4区间）的前期工程和土建工程。后水电十一局公司成立了深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区项目经理部，任命余良碧为项目经理。
2020年8月份，水电十一局公司将深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站主体结构（II期）施工劳务分包给群腾公司，双方签订了《深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站主体结构（II期）劳务分包合同》，群腾公司任命张红军为该工程的负责人。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年11月1日19时许，群腾公司普工夜班带班陈玉良在工地工具房前安排奚海富、王民志、武胜恩和裴保伟当晚的工作是清理负一层的建筑垃圾和废弃材料。20时50分许，武胜恩在位于负一层30段区域的脚手架（以下简称涉事脚手架）上清理废弃建筑材料时，不慎从脚手架上坠落至负一层板面。经查：
1. 涉事脚手架高约4.4米，其顶部有部分需清理的建筑废弃材料，且在涉事脚手架最上层遗留有一把用于拆除作业的小铁锤，结合武胜恩1.78米的身高，可推断事发时武胜恩所站立的位置高于板面2米，属高处作业。
2. 群腾公司普工班组的主要工作内容是清理工区范围内的建筑垃圾和废弃材料，涉事脚手架上的模板、木方等废弃材料属于该班组清理范围。
3. 武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业，其行为不满足《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184—2009）第2.0.4条[ 《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.54条：在2米及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时必须系挂安全带。]的规定。
4. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
5. 水电十一局公司对入场前的普工班工人进行了公司级、项目部和班组级的三级安全教育和培训，且在工人入场施工后进行了安全标识及安全防护用具的专门教育培训，另在项目部工具房配备了安全帽、安全带、工作服、安全鞋等劳动防护用品，由各班组自行领取。
6. 水电十一局公司项目部提供了《工人入场三级教育登记表》《入场安全考试试题》《日常安全教育登记表》《安全标识及安全防护用具教育培训记录》《职业健康知识教育培训记录》等安全教育和培训材料以及《周例行检查记录》《月例行检查记录》《安全例会会议纪要》等日常安全巡查检查记录。
7. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，仅对普工班工人进行过口头的安全教育培训，没有培训记录及考核记录。
8. 中煤监理公司有按要求对项目工程进行巡检和旁站，监理公司提供有巡视《监理日记》《安全监理日志》及《隐患整改通知单》等材料，涉事班组的建筑垃圾清理作业不属于危险性较大的分部分项工程，无旁站要求。
（二）事故救援情况
事故发生后，工人奚海富立即通过对讲机通知其他工友前来救援，后裴保伟将武胜恩从负一层背到地面，群腾公司法定代表人张红军了解情况后立即用车将武胜恩送往福永人民医院抢救。经家属要求，2021年11月5日，武胜恩转入河南省邓州市芸生医院救治。12月3日，武胜恩家属办理了出院手续。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人重伤，伤者为武胜恩，男，55岁，河南省邓州市人。经医院诊断：1.特重型颅脑损伤：（1）弥漫性索损伤；（2）双侧额颞顶叶广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿；（3）脑肿胀；（4）颞叶钩回疝；（5）颅骨多发骨折；（6）颅底骨骨折；2.双肺挫伤；3.双侧胸腔积液。根据《事故伤害损伤工作日标准》（GB/T15499—1995）第9.10.1.2条的标准，伤者伤情诊断核定损失工作日约1500个工作日，超过105个工作日，属于重伤。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失约为人民币150万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业。
（二）间接原因
1. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
2. 项目经理余良碧对项目工程安全生产监管不力，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
3. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育和培训不足；且未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
4. 群腾公司主要负责人张红军未认真履行安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，深圳市城市轨道交通12号线土建五工区机场东站工程工地“11·1”高处坠落重伤事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对水电十一局公司进行罚款处罚，但水电十一局公司的上述违法行为，由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。
2. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育和培训不足；且未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对群腾公司进行罚款处罚，群腾公司的上述违法行为，由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。
（二）事故责任人员
1. 武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业。其行为不满足《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.4条的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于群腾公司未对武胜恩进行必要的安全教育和培训，且在本起事故武胜恩已受重伤，建议由群腾公司根据公司安全生产管理相关规定对武胜恩进行内部处理。
2. 项目经理余良碧对项目工程安全生产监管不力，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
3. 群腾公司主要负责人张红军未认真履行安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。
市市政站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。市市政站介入监督至事故发生前，共监督检查133次，监督频率为3.69次/月（《项目监督告知（计划）书》要求不少于0.66次/月）；对该项目签发监督文书共268份，其中《质量安全监督检查意见书》133份，《责令整改通知书》73份，《责令停工通知书》8份，《施工质量安全违规行为记分通知书》45份，《恢复施工通知书》9份。以上责令整改问题，责任单位已整改，市市政站按规定进行了核查。
六、防范和整改措施
（一）群腾公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；告知作业人员施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施。
2. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。
3. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对员工的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
4. 公司主要负责人应认真履行安全管理职责，严格落实本单位的安全生产教育和培训计划，及认真督促、检查本单位的安全生产工作。
（二）水电十一局公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强对施工现场的安全管理，对查出的事故隐患要及时整改；加强对作业人员的日常管理，督促其严格履行岗位职责、遵守工地安全管理要求。
2. 召开事故警示教育会，提高员工安全防范意识和安全操作技能；严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。
3. 项目部负责人应认真督促和检查本项目安全生产工作，加强作业现场监督管理，确保作业过程中安全管理措施落实。
（三）监理单位中煤中原（天津）建设监理咨询有限公司要严格履行工程监理职责，加强安全巡视，发现安全隐患的，应及时督促施工单位整改，不能及时消除的或施工单位拒不整改且不停止施工的，应及时报告给建设单位和住建部门。
（四）深圳市地铁集团有限公司作为涉事项目的建设单位，要切实履行统一协调、管理职责，加强对施工现场的安全检查，督促施工单位严格遵守安全生产相关的法律法规，保障安全施工、文明施工，杜绝安全事故的发生。
（五）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。
绍兴地铁2号线“10·19”物体打击一般事故调查报告
近日，绍兴市应急管理局公开了绍兴地铁2号线“10·19”物体打击一般事故调查报告。
原文如下：
2021年10月19日20时28分，位于越城区灵芝街道洋江西路上的绍兴市城市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-01标段）越西路站工地内，南京长达管塔钢结构有限责任公司在进行钢支撑卸货过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。
为认真落实市委主要领导批示精神，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，10月21日，市政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市建设局、市轨道交通集团等部门组成的越城区“10?19”亡人事故调查组（以下简称“事故调查组”），聘请了专家参加，并邀请了市人民检察院参加，对事故开展全面调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和有关企业、单位、人员的责任，提出了处理意见、防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程项目概况
绍兴市城市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-01标段）（以下简称“轨道交通2号线工程”）位于绍兴市越城区（见图1）。经《省发展改革委关于绍兴市城市轨道交通2号线一期工程初步设计的批复》（浙发改设计〔2019〕99号）同意建设。建设单位：绍兴市轨道交通集团有限公司（以下简称“市轨道交通集团”）；施工总承包单位：中铁广州工程局集团有限公司（以下简称“中铁广州局”）；监理单位：上海建科工程咨询有限公司（以下简称“上海建科”）；专业分包单位：南京长达管塔钢结构有限责任公司（以下简称“南京长达”）；设备租赁单位：上海宏铭机械设备安装有限公司（以下简称“上海宏铭”）。
项目于2020年4月22日发布施工招标公告，2020年6月17日下发中标通知书，确定中铁广州局为中标单位，2020年7月签订施工合同。标段内容为轨道交通2号线工程，包含越西路站，于2020年9月8日由市建设局核发建筑工程施工许可证，事发时形象进度为主体基坑施工阶段。
图1工程项目位置
（二）相关单位基本情况
1. 施工总承包单位：中铁广州局，注册地址位于广东省广州市南沙区进港大道582号，成立于2016年11月11日，法定代表人唐云，统一社会信用代码：91440101MA59G0NT5Y，经营范围为铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；预应力工程施工(含制梁工程)；公路工程建筑；市政公用工程施工；港口及航运设施工程建筑；海洋工程建筑；房屋建筑工程施工；建筑物拆除(不含爆破作业）；工程勘察设计；建筑工程、土木工程技术咨询服务等。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D144106896，资质类别及等级：建设工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级等资质。本项目负责人为池启红，驻工地代表为姜涛，项目安全总监杜国华。
2. 专业分包单位：南京长达，注册地址位于南京市浦口区龙港路16号207室，成立于2001年2月20日，法定代表人伊道科，统一社会信用代码：91320111724598431Q，经营范围为输电线路铁塔、钢结构制造；建筑安装；钢结构租赁、起重机械设备制造、安装、租赁、维修、技术服务；紧固件生产、销售。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D332011378，资质类别及等级：钢结构工程专业承包叁级。本项目负责人为南俊奎，驻工地代表为伊正平。
3. 监理单位：上海建科，注册地址位于上海市崇明区秀山路34号，成立于1997年6月6日，法定代表人张强，统一社会信用代码：913102308331524636，经营范围为工程建设监理及咨询，工程造价咨询，建设工程招投标代理，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务，（系统集成、计算机软件、网络工程、节能技术、建筑）科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询及技术服务，电子产品的销售及加工。持有《工程监理资质证书》，证书编号：E131000559-7/6，资质等级：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。本项目总监理工程师为刘建民，安全监理员为徐坚松。
4. 设备租赁单位：上海宏铭，地址位于上海市闵行区元江路5500号第1幢F4175室，成立于2019年3月5日，法定代表人陈佳杰，统一社会信用代码：91310112MA1GCCG89J，经营范围为机械设备安装、维修，机械设备租赁，建设工程、市政工程、土石方建设工程专业施工、地基与基础建设工程专业施工、附着升降脚手架建设工程专业施工，人力装卸服务，建筑材料、机械设备、家具、五金交电的销售。本项目负责人为万广凯。
5. 建设单位：市轨道交通集团，注册地址位于浙江省绍兴市越城区越西路833号14层，成立于2015年8月24日，统一社会信用代码：91330600355349519F，经营范围为轨道交通工程投资、建设、运营（凭特许批准）、管理、技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让等。本工程业主代表、项目负责人为任鑫。
6. 监督管理单位：绍兴市质量安全监督管理中心（以下简称“市质安中心”），办公地址位于绍兴市凤林西路155号，统一社会信用代码：12330600063187845B。主要职责：承担绍兴市建设工程质量安全管理的业务指导，承担市本级管辖区内城市轨道交通等市政基础设施和房屋建筑工程的施工质量、安全文明施工、工程责任主体和施工质量检测机构质量行为管理的相关工作等。本项目现场安全监督员为俞敏敏。
（三）合同签订情况
1. 施工总承包合同：2020年7月，市轨道交通集团和中铁广州局签订《绍兴市城市轨道交通2号线一期工程土建施工（SXGD2-TJSG-01标段）建设工程施工合同》。承包范围：永久工程（越西路站围护结构、主体结构、二次结构、附属结构及防水等施工，车站装修前的离壁沟等施工；接地网工程；周边单位用户管线迁改及恢复工程；越西路站北侧里画龙延永久围堰施工），临时工程（绿化迁移、场地平整及余土外运等）和施工设备。合同价（含税）335694613元，合同工期：1125天。
2. 专业分包合同：2021年9月15日，中铁广州局和南京长达签订《越西路站钢支撑租赁及安拆二期工程建设工程施工专业分包合同》，合同内容为越西路站钢支撑租赁及安拆工程：直径0.609米钢支撑租赁安拆、直径0.8米钢支撑租赁安拆、钢支撑自动伺服系统租赁安拆维护。合同价（含税）5741078.60元，合同总工期：248天。
3. 监理合同：2020年7月16日，市轨道交通集团和上海建科签订《绍兴市城市轨道交通2号线一期工程全过程施工监理（SXGD2-TJJL-01标段）监理合同》。监理范围：绍兴市城市轨道交通2号线一期工程土建监理TJJL01标段的车站（含越西路站）及区间工程等土建工程，绿化和周边环境恢复等市政工程以及其他工程范围内的施工、竣工及保修等的监理。合同价7680000元，监理服务期限：合同签订之日起至绍兴市城市轨道交通2号线一期工程试运营满两年。
4. 设备租赁合同：2021年10月1日，南京长达和上海宏铭签订《履带起重机租赁合同》。租赁范围：租赁设备为90t履带吊及设备操作人员4人。合同价53000元/月，合同使用期：2个月。
（四）事发机械设备及相关人员基本情况
1. 履带起重机：生产厂家为浙江三一装备有限公司，产权单位为上海宏铭，型号规格为三一牌/SCC900A，出厂编号为CC0090BK2057，2020年3月23日出厂，最大起重量90t，有产权备案登记，登记编号为沪AJ-Ld00073。2021年9月29日办理安装告知，2021年10月3日完成检测验收和使用登记（见图2）。
图4事故现场车辆位置
（三）事故死者位置：死者李某红倒地及血迹位置为基坑41轴西侧6.25米处，离基坑南边6.5米（见图5、图6）。
图5事故死者倒地位置
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(责任编辑：吊车出租)
